(全銜)「春暉小組」輔導學生(駕駛)基本資料

建立資料時間:        

學生概況

姓名

 

年級

 

學號

 

血型

 

科(組)別

科(組)

身分證號

 

生日

     

體重

 

出生地

    (市)縣

手機

 

電話

 

地址

 

電話

 

濫用藥物概況

區分

疑似吸食者

疑似吸食成癮者

持有或販售藥物者

備考(註明藥物名稱)

 

 

 

 

藥物來源

 

是否提供檢警處理

 

開始吸食時間

 

顯著

轉變

時間

 

戒除

成功

時間

 

輔導時間

 

家庭概況

姓名

 

教育

程度

 

工作性質

 

兄妹狀況

兄:    人。   人。弟:    人。妹:     人。

經濟狀況

 

春暉小組

輔導教

師(官)

 

電話

 

貼相片處

輔導教

師(官)

 

電話

 

輔導教

師(官)

 

電話

 

監護人

 

電話